【3D프린터 활용교육 참가신청서】

※ (*)표시는 필수 기재항목입니다.

개인 정보 (*)	성 명(*)					생년월일(*)
	주 소(*)
	전화번호(*)	휴대전화(집전화)				장애명 (장애유형)
주요 경력	사업체명		직 종	근무기간(년,월)		고 용 형 태		임금	직 무 내 용	퇴사사유
				～
				～
주요 이력 사항	직업훈련	훈 련 기 관			훈 련 직 종		훈 련 기 간
							년 월 ～ 년 월
							년 월 ～ 년 월
	보유자격 및 면허	1. ( 년 월 취득)					2. ( 년 월 취득)
		3. ( 년 월 취득)					4. ( 년 월 취득)

컴퓨터 활용 관련 정보 (*)	기능적 측면	① 간단한 문장을 읽고 이해할 수 있다.		□ 가능 □ 불가능
		② 질문을 통해 간단한 서류작성이 가능하다. (나이, 이름, 전화번호, 주소 등)		□ 가능 □ 불가능
		③ 간단한 사칙연산이 가능하다. (더하기, 빼기, 곱셈, 나눗셈)		□ 가능 □ 불가능
		④ 100까지 사물을 정확하게 셀 수 있다.		□ 가능 □ 불가능
		⑤ 타인의 말을 이해하고 적절하게 반응할 수 있다. (반응 : 구어, 표정, 제스처, 타이핑 등)		□ 가능 □ 불가능
	컴퓨터 활용능력	Excel[사용 / 미사용] 한글, Word[사용 / 미사용] PC카카오톡[사용 / 미사용] 이메일 수신 및 발신[가능 / 불가능] 기타[ ]
보조 기기 관련 정보	IT접근 보조기기 활용	① 컴퓨터활용 시 보조기기 사용여부 (사용 체크 시 ①-1, ①-2 추가 작성)	□ 사용 □ 미사용
		①-1 활용보조기기 종류(품명)	□ 대체 키보드 ( ) □ 대체 마우스 ( ) □ 기타 ( )
		①-2 활용보조기기 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
		② 설계프로그램 사용경험 (프로그램 예시 : 캐드, 라이노, 솔리드웍스 등)		□ 경험 있음 사용 프로그램 ( ) □ 경험 없음

신청동기 (*)

2023년       월       일

신청자(본인)                  (서명)

한국뇌성마비복지회 귀중

개인정보 수집·이용 동의서

한국뇌성마비복지회(이하 ‘복지회’)는 [개인정보보호법] 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 귀하의 동의를 받고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자(법정대리인)가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

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○  필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○  이용목적 :

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- 원활한 의사소통 경로의 확보를 위한 최소한의 정보

이용자 구별을 위한 필수정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본 (장애진단명, 장애등급)

○ 이용목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며

이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

고유식별정보 처리 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 제 3자 제공( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

개인정보를 제공 받는 자	서울시서남보조기기센터, 서울시동북보조기기센터
이용 목적 및 기간	참여자 선정 심사 및 교육후기 작성
제공되는 개인정보 항목	지원신청서 상 개인정보, 수업사진 등

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 최소한의 필수정보는 복지관 접수‧등록에 필요한 정보로, 미동의 시 본 복지관의 이용자로 등록이 불가할 수 있습니다.

■ 개인정보 보관(이용) 및 보존기간, 파기

수집한 개인정보 파일의 보관(이용)기간은 복지관 접수·상담일부터 최종 종결 의사를 표시한 시기까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다. 보존기간은 복지관 최종 종결 후 5년간 보관됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

한국뇌성마비복지회 귀하

본인[법정대리인]은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2023 년     월     일

□ 본 인                              성명:                          (인 또는 서명)

□ 14세 미만               법정대리인 성명:             관계:        (인 또는 서명)

연락처:

[※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.]